INDICE DEL DOSSIER
- Prima parte
- Seconda parte
- Terza parte

Ad un cantante, per preservare la propria vocalità, potrebbe presentarsi la necessità di un intervento chirurgico per

patologie sviluppate nel distretto solitamente considerato di competenza ORL, cioè il tratto faringolaringeo e rinofaringeo.

Ciò accade perché tali distretti costituiscono il “vocal tract”, fondamentale per la formazione del suono (armonici, volume, proiezione, portanza, ecc.).

Fig. 1 Tratto orofaringeo e rinofaringolaringeo detto “vocal tract”


Fig.2 La stessa struttura vista posteriormente. Sono evidenti dall'alto: turbinati, le tonsille, la base linguale, la laringe


Alterazioni patologiche, di strutture in essi comprese, modificano la sua conformazione e alcune funzioni, influendo negativamente sulle caratteristiche del suono che in esso si forma sino a compromettere la valenza estetica. Se le terapie sono insufficienti a recuperare la normalità, l'intervento chirurgico diventa l'alternativa necessaria.

Una necessità chirurgica apre, al professionista vocale, un difficile periodo non solo di ansia e dubbi, ma anche di necessità decisionali concrete.
I quesiti che costantemente vengono posti riguardano: le cause che determinano la patologia e quindi la sua indicazione chirurgica, la scelta del professionista che si fa carico dell'indicazione e dell'intervento, le modalità dell'intervento, la prognostica del dopo e il follow-up.
Esistono criteri generali relativi alle necessità primarie e al tempo di effettuazione.
Due sono le valutazioni prioritarie da parte dello specialistica per porre la condizione di intervento:

• che le alterazioni, quali che siano, non rispondano più alla terapia (farmacologica, omeopatica, termale, ecc.) per ristabilire la funzionalità vocale professionale;
• che l'intervento, di cui si valuterà attentamente la scelta, non sia solo bastevole per un recupero sociale di vocalità (voce parlata) ma vi debba corrispondere un recupero di virtuosismo vocale, quale è la voce cantata.

Per questa ragione è preferibile che la decisione definitiva sia del Foniatra per le sue specifiche competenze riguardanti il tempo contingente (disfonia-disodia) e il futuro e che sia strettamente collaborante con il collega ORL (solitamente il chirurgo) qualora (raramente) non sia egli stesso l'operatore.

Le tecniche chirurgiche possono essere differenti. Nella loro scelta occorre considerare i rischi di eventuali sequele post-chirurgiche (esiti cicatriziali che possono limitare a posteriori la produzione vocale,come eventuali cicatrici retraenti dopo tonsillectomia, ecc.).
I tempi dell'intervento sono valutabili non solo secondo criterio clinico (es. urgenza) ma anche secondo gli impegni professionali contingenti: del professionista dei quali si deve tener conto. I quesiti più comuni che vengono posti sono:

• può il performer affrontare le fatiche conosciute (es. prove) senza ulteriore aggravamento?
• offrendo una performance esteticamente valida?
• quanto tempo di ripresa è necessario dopo l'intervento, rispetto ad impegni già presi o da concludere?

Occorre dunque una valutazione del periodo di recupero come prognosi formulata al momento dell'indicazione per dare un tempo di gestione probabile; riformulata nell'immediato post-intervento per dare maggior certezza dopo la valutazione degli esiti dell'intervento, cui possono fare seguito terapie farmacologiche o logopediche ecc. per una guarigione più rapida e completa.

Le patologie che più frequentemente si possono presentare sono relative a:

- Turbinati

- Morfologia nasale

- Seni paranasali

- Tonsille

Sempre più frequentemente si presentano problematiche relative al russamento.
Gli interventi alla tiroide possono lasciare sequele vocali importanti. Anche l'anestesia generale può causare problematiche alla vocalità.
Sono patologie poco frequenti:

- Frenulo corto

- Ipertrofia tonsillare linguale

- Poliposi nasale

Turbinati

Fig.3 Sezione nasale senza turbinati per evidenziare i corridoi del flusso respiratorio


Fig. 4 Sezione nasale con turbinati tratteggiati in scuro. Il tratteggio rosso segna l'ipertrofia dei turbinati. La “coda” del turbinato inferiore corrisponde all'apertura tubarica. Con la zona rinofaringea corrispondente si costituisce il distretto “rinofaringotubarico” che risponde univocamente agli stimoli allergici-vasomotori.

Ipertrofia dei Turbinati:

qualunque ne sia l'origine (allergica, vasomotoria, infettiva) l'ipertrofia dei tubinati può alterare profondamente la voce cantata poichè:

• aumenta l'impedenza (resistenza) retronasale alterando la produzione del suono
• favorisce armonici nasali (per insufficiente retroposizione del palato molle interessato dalla vasomotorietà)
• l'arco riflesso inconscio (per maggior impedenza nasale) attiva meccanismi prassici periferici con ipertono laringeo e dei mm respiratori (il suono è “spinto” )
• ostacola il compenso tubarico limitando l'ascolto e l'autoascolto (2º arco riflesso ipertonicizzante)
• riduce l'ampiezza bronchiolare per riflesso rinobronchiale mediato dal vago limitando la durata e la pressione del flusso aereo espiratorio nel ¼ finale dell'espirazione (quando solitamente la scrittura musicale richiede note acute tenute o filate, cioè condizioni di massima gestione respiratoria).
• Favorisce suoni calanti o crescenti, secondo le alterazioni precedentemente espresse.

Fig.5 Manovra ORL di rinoscopia anteriore


Fig. 6 Rx del massiccio facciale: evidente l'ipertrofia dei turbinati che occupano tutta la cavità nasale dx


La complessità delle alterazioni fisiologiche che perdurano nel tempo, può portare ad alterazioni laringee o cordali con conseguente malattia di 2º istanza.

Per questa ragione, di fronte ad una patologia cordale, è sempre opportuno chiedersi se è secondaria ad una patologia primitiva in altra sede.
L'indicazione chirurgica è conseguente alla valutazione di intensità e durata dei sintomi che compromettono sistematicamente prove, performance, studio.
Non deve essere sottostimata, neppure la fase di studio dello studente, poiché nel corso dell'apprendimento tecnico sono fondamentali le corrette percezioni propriocettive del vocal tract, che attivano, in arco riflesso, le tensioni motorie. Stati alterati di percezione nell'apprendimento possono dar luogo a errori metodologici, poi difficili da correggere (es. lo studente attiva suoni di “spinta”). Quindi non solo il professionista, ma anche lo studente di canto può trovarsi in stato di indicazione chirurgica.

La modalità chirurgica deve essere finalizzata alla preservazione dell'epitelio vibratile e del sistema nervoso vegetativo sottomucoso per non perdere le importanti funzioni di filtro, umidificazione, termoregolazione nasale.
Sono indicati quindi metodi di turbinoplastica con :

• Laser CO2
• Laser a diodi
• Decongestione della sottomucosa con radiofrequenza con fibre ottiche

Tali metodiche sono rispettose della mucosa, inducono a un periodo breve di convalescenza pari a 10 giorni circa, ma offrono possibilità alle recidive.
Metodiche più aggressive possono evolvere in riniti distrofiche (perdita vibratile, eccessivo ampliamento delle cavità nasali con turbative di flussi respiratori, secrezioni dense).
Perciò può essere a rischio la diatermocoagulazione con pinza bipolare detta “cauterizzazione”.
Ne seguono 30 giorni di ricostruzione fisiologica; presenta tuttavia il vantaggio di minor recidive poichè riduce fortemente il tessuto cavernoso.
E' di basilare importanza la decongestione delle code dei turbinati, procedura sovente elusa dal chirurgo, più interessato alla “testa” perché dona un immediato riscontro funzionale con “sensazione” di libera 'inspirazione.
Nel cantante, viceversa, la coda costituisce elemento fondamentale della fisiologia rinofaringotubarica (vedi Fig.4) poiché condiziona il compenso tubarico, la vasomotorietà uvolo palatale e la compliance del tratto risonantico faringeo (favorisce il “gozzo”).
Nel post-intervento può essere utile un counselling Allergologico e/o Pneumologico.

Nel prossimo articolo approfondiremo la Morfologia nasale. Non perderti il prossimo articolo che sarà on line dal 5 gennaio 2010.

Prodotti dalla dott.ssa Maria Elena Berioli, leggi anche i dossier:
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