INDICE DEL DOSSIER
- Prima parte
- Seconda parte
- Terza parte

Morfologia nasale

Rinopalstica - non costituisce indicazione chirurgica ai fini della vocalità, se non per una aspirazione estetica del professionista, ma ciò riguarda problematiche differenti.

Setto deviato – talora si abusa di indicazione chirurgica (denominata settoplastica). Il setto deviato costituisce una percentuale altamente superiore al setto diritto, quindi la presenza di una deviazione, di per sé, non costituisce indicazione chirurgica. La problematica si rimpone quando la deviazione diventa ostacolo importante alla respirazione nasale poiché riduce il flusso in ed espiratorio e contemporaneamente la motilità diaframmatica omolaterale.

Una buona pervietà controlaterale, tuttavia, può compensare sufficientemente la funzione respiratoria (come dimostrano gli esami spirometrici) purchè i turbinati non alterino la pervietà nasale per una loro propria ipertrofia.

Insomma l'elemento fondamentale per la indicazione chirurgica è il grado di compromissione del flusso respiratorio dipendente dalla pervietà nasale che può essere: per deviazione del setto (esclusivamente) per deviazione, complicata da ipertrofia dei turbinati.

Fig. 7 Differenti deviazioni del setto: maggiori a sx, differenti compromissioni dei turbinati

Fig. 8 TAC mascellare: modica deviaz. Spina settale posteriore. E' l'ipertrofia dei turbinati a determinare la difficoltà del flusso respiratorio. In questo caso il paziente non deve subire settoplastica.

Nell'artista, alla diagnosi di deviazioni del setto, può svilupparsi la convinzione di risolvere “in forza chirurgica”, problematiche vocali, che in realtà possono originare da una tecnica inconsapevolmente scorretta da altre ragioni; se contemporaneamente esiste una troppo facile disponibilità del chirurgo, che ignora le problematiche del canto, ne può seguire un impegno chirurgico, senza poi un reale beneficio vocale professionale.

Infatti, all'intervento di settoplastica corrisponde un traumatismo osseo per cui occorrono 30-40 giorni di recupero, cui si aggiungono 7-10 giorni di ripresa funzionale, necessaria dopo una prolungata stasi vocale.

E' superficiale e insufficiente l'indicazione chirurgica a seguito solamente della rinoscopia anteriore (vedi Fig. 5).

Per una corretta valutazione occorrono esami strumentali: radiografia del setto, dei seni paranasali, rinomanometria, esame spirometrico, rinoscopia posteriore risonanza magnetica, secondo la scelta dello specialista.

E' poi essenziale una anamnesi accurata per valutare quanto la professione sia invalidata dalla frequenza, intensità, durata dell'handicap respiratorio e vocale.

La scelta di modalità di intervento riguardano quindi:

• settoplastica
• settoplastica con riduzione dei turbinati

Nella situazione di doppia patologia (deviazione e rinite ipertrofica), escludendo il caso di una deviazione molto pronunciata, la scelta conveniente potrebbe essere: l'intervento di riduzione dei turbinati prima. In seguito, valutando la qualità del beneficio ottenuto , decidere l'opportunità o meno per il raddrizzamento del setto. Sovente si è dimostrato superfluo, almeno nelle mia esperienza.

Si consiglia counselling allergologico o pnemologico nel caso di ipertrofia dei turbinati. Sottolineo la frequenza di infezioni microbiche nosocomiali o domiciliari immediate. Sono sovente sottostimate o ignorate, eppure

• ostacolano una perfetta guarigione o si sostituiscono come patologie infiammatorie,
• possono sviluppare infezioni “discendenti” di interesse laringeo e/o tracheale.

Un tampone nasale o rinofaringeo effettuato al rientro domiciliare costituisce una precauzione altamente consigliabile.

Dati personali
Di 17 casi di post-intervento, considerati in due anni, 15 casi circa si sono dimostrati positivi per germi patogeni:

• n. 10 cocchi patogeni
• n. 3 psuedomonas aeruginosa
• n. 2 escherichia coli

di essi il 50% era altamente resistente agli antibiotici. Ciò fa propendere per una provenienza ospedaliera.

Il periodo climatico più favorevole esclude l'inverno per la variazioni microclimatiche pericolose in convalescenza e per il rischio di contrarre infezioni virali invernali che potrebbero compromettere la convalescenza stessa.

Seni paranasali (mascellari – frontali – etmoidali)

Vi corrispondono importanti terminazioni sensitive che sviluppano quelle sensazione di risonanza interna che favoriscono la proiezione del suono. L'infiammazione è detta sinusite. La loro patologia condiziona l'alterazione della propriocettività, le alterazioni delle tensioni muscolari periferiche in arco riflesso, quindi la produzione artistica della voce.

Fig. 9 Schema delle sensazioni propriocettive sonore mediate dai seni paranasali.

Fig.10 Rx del massiccio facciale. Evidente sinusite mascellare dx ed iniziale opacamento a sx.

La cronicizzazione favorisce la ricorrenza di infezioni discendenti anche profonde.
Si può sviluppare la sindrome rino-sinuso-bronchiale (RSBS) quindi necessità di bonifica chirurgica.
L'integrità dell'epitelio sinusale è sostanziale per le sensibilità propriocettive, quindi la modalità chirurgica deve ridurre al minimo l'aggressione mucosa e deve facilitare il ripristino fisiologico del drenaggio (riadattamento percettivo).
La forma indicata è la cosiddetta FESS (fibroendoscopia sinusale).
Il tempo di ripristino biologico è di 20-30 g cui aggiungere il tempo del recupero funzionale pari a 7g circa. Se vi è compromissione bronchiale è necessario couselling broncopneumologico.

Tonsille

L'ipertrofia tonsillare nell'adulto è rara, ma possibile. Si presenta con maggior frequenza nel'adolescente. Può costituire condizione di alterazione vocale quando restringe fortemente il mesofaringe riducendo o modificando gli armonici superiori e allora conferisce un colore caratteristico; favorisce inoltre russamento e aroncopatia. In ciascun di questi tre casi può essere indicata l'ablazione chirurgica.

Fig.11 Notevole ipertrofia tonsillare, in fase acuta, di giovane ragazzo studente di canto.

 

Tonsillopatie

Tonsilliti e faringotonsilliti recidivanti non costituiscono normalmente un ostacolo alla produzione vocalica, permettendo sonorità a valenza estetica accettabile (si può cantare con il “mal di gola”). Limitano tuttavia la “completezza” delle perfomance. Quando diventano ricorrenti influenzano la vocalizzazione poichè:

• alterano l'ampiezza del mesofaringe, ne consegue una diminuzione della ricchezza timbrica
• favoriscono infiammazioni discendenti, con conseguenti laringiti e corditi
• vi è possibilità di infezione reumatica, quando l'infezione è sostenuta da strepto Beta emolitico di gruppo A. Per questo rischio è sempre consigliabile effettuare gli esami specifici.

Secondo il criterio anglosassone, tre tonsilliti nell'arco dell'anno (7-10 g necessari per guarigione) costituiscono indice di intervento nel bambino. Nell'adulto si valutano 2 anni consecutivi, senza che le terapie cliniche siano state risolutive.

L'intervento non costituisce problema per la ripresa funzionale purchè siano rispettati i parametri di:

• integrità del pilastro anteriore e posteriore
• integrità del palato molle

Al fine di mantenere:

• la funzione muscolare di occlusione palatale posteriore durante il canto (necessaria per il “giro” del suono)
• la grandezza dell'istmo delle fauci che favorisce ricchezza armonica
• la posizione della base linguale
• l'elevazione della faringe (ad opera del m. palato-faringeo che passa nel pilastro posteriore).
• la formazione consonantica (esplosive P B , fricative FV).

Le metodiche più indicate:

• dissezione a freddo con tagliente
• dissezione con laser CO2 – ultrasuoni
• dissezione con radiofrequenza monopolare (tonsillectomia intracapsulare)

La dissezione con elettrocauterio (innalza la temperatura a 400º Celsius) opera una denaturazione delle proteine. Ne conseguono possibili alterazioni tissutali con cicatrici penalizzanti il movimento del palato. Due ragioni per sconsigliarne l'applicazione.

Il tempo post-operatorio è prolungato (pari a 30-45g) cui si aggiunge il periodo di riadattamento per stabilire morbidezza ed elasticità di sistemi muscolari irritati (circa 15 g).

Forzature per anticipare la vocalità possono favorire atteggiamenti succedanei innaturali (es. nasalizzazione o ipertono muscolare).

La vocalità dopo l'intervento è migliore; infatti, si crea un maggior spazio faringeo, che favorisce una vocalità più ampia, più ricca di armonici e di squillo. Vi può corrispondere una variazione di propriocettività, per cui potrebbe essere necessario riadattare la tecnica con l'aiuto del Maestro.

Se in convalescenza si evidenzia lo sviluppo di retrazioni cicatriziali, è indicato il trattamento logopedico precoce per restituire duttilità muscolare.

Il prossimo articolo concluderà questo dossier dedicato all'intervento chirurgico per la voce artistica..