Gli schemi seguenti evidenziano la costituzione istologica del bordo glottico della corda vocale in salute e in sviluppo di lesione primitiva (reazione edematosa) e di nodulo (fig.5, fig. 6, fig.7).



Questo stadio è molto rapido (5 secondi per la vasocostrizione arteriolare, pochi minuti per l'edema), ma anche facilmente reversibile. È il tempo ideale per un primo recupero.
Se i fenomeni si ripetono, il danno fibrillare e vascolare è maggiore e si avviano i processi infiammatori di seconda fase con liberazione di particolari sostanze (mediatori chimici) che stimolano una migrazione leucocitaria, per la fagocitosi dei detriti tessutali da eliminare cui fa seguito il processo riparatore. Si forma un nuovo tessuto connettivo di sostituzione attraverso la neoformazione di vasi, la proliferazione di fibroblasti per la produzione di mucopolisaccaridi costituenti le nuove collagene e la nuova sostanza amorfa.
Le neofibrille tuttavia non rispettano la primitiva disposizione, ma si addensano senza una organizzazione finalizzata e ciò comporta una riduzione della proprietà biomeccanica. A questo stadio, secondo la preminenza dei tessuti neoformati, si sviluppa la lesione organica di tipo nodulare. L'attrito superficiale dell'epitelio ha stimolato anche un aumento delle cellule superficiali (fig.8).

Poiché il processo è lento, questo è il tempo utile per un ulteriore intervento di prevenzione secondaria.
Ancor più considerando la possibilità di istaurarsi un circolo vizioso. Infatti, l'alterazione del bordo (monolaterale) crea un pre-contatto al terzo medio delle CCVV con attrito che stimola infiammazione nella corda contro laterale, inoltre crea una doppia fuga d'aria espiratoria anteriore e posteriore al pre-contatto. A questo passaggio d'aria il sistema muscolare laringeo (corde e false corde) reagisce con unipertono (compensatorio) che aumenta ulteriormente l'attrito innescando il circolo vizioso e favorendo l'instaurarsi di un nodulo controlaterale.

Il quadro finale è una doppia modularità che si fronteggia (kissing nodules).
Nella fase precoce dell'infiammazione (primo giorno) i mediatori chimici dell'infiammazione sono di tipo istaminico, quindi possono essere contrastati dai farmaci opportuni, inutili nei periodi successivi ove chinine e prostaglandine possono essere meglio inibiti da fans o cortisonici.

Il processo ripartivo prosegue ed è ritmato da tempi riconoscibili in due – tre settimane circa di latenza, riconducibili alla ristrutturazione delle fibre elastiche e in quattro settimane seguenti riconducibili alla riorganizzazione del nuovo tessuto connettivo in via di formazione. Si verifica in questo periodo un aumento di resistenza agli agenti lesivi per riacquisita elasticità. Tuttavia una attività vocale in questo periodo tanto più se uno sforzo favorisce il ripetersi di tutto il processo infiammatorio, nelle zone adiacenti alla lesione, con possibile allargamento della lesione primitiva. È il momento strategico del silenzio assoluto, sempre prescritto dal medico, difficilmente rispettato dal cantante.

Nei mesi successivi decresce l'elasticità del nuovo tessuto a seguito di una ialinizzazione della sostanza amorfa ed a maggior adesività reciproca delle fibre neoformate.
È questo lo stadio di irreversibilità.

Riassumendo, è evidente dunque come un corretto training vocale ed un precoce intervento su eventuali malattie da agenti esterni o di tipo organico generale (che alterano il training stesso) costituiscano una prevenzione primaria auspicabile.
Un intervento ai primi segni di lesione ha tuttavia possibilità di invertire la tendenza o quanto meno contenere il danno.
La precocità del consulto medico da parte del professionista vocale è di primaria importanza. Da parte del medico specialista è parimenti essenziale la corretta identificazione diagnostica e la qualità della terapia, secondo i tempi evolutivi della lesione scegliendo terapie farmacologiche specificamente individuate, senza perdere tempo con terapia a dosaggi insufficienti o ad efficacia troppo diluita nel tempo.
Influenzano il giudizio anche gli impegni dell'artista.
Ciò dà adito sovente a «contrattazione» fra paziente e medico, soprattutto riguardanti i tempi del riposo vocale. La valutazione prognostica del futuro professionale del cantante dovrebbe essere il principio informatore delle scelte da entrambe le parti.

Esiste une lesione definita “nodulo molle”. Sotto il profilo istologico è una improprietà di classificazione. L'aspetto macroscopico può essere quello del nodulo sotto il profilo istologico è una raccolta di essudato che si infiltra fra l'epitelio (mantello) e corpo sottostante. L'effetto funzionale e sintomatologico corrisponde al nodulo, cui viene assimilato, anche se gli effetti farmacologici o l'impiego chirurgico sarà differente.

A questo punto diventa essenziale, da parte del cantante, l'identificazione della sintomatologia precoce, nei segni più sfumati, senza falsi ottimismi o pericolose attese, tanto peggio se conseguenti a terapie autoprescritte.

Operando una analisi dei differenti atteggiamenti funzionali laringei da lesione organica, si considera in sintesi che ogni lesione comporta primitivamente una incompleta adduzione cordale, con conseguente fuga d'aria, riduzione della durata espiratoria, riflesso tonico sul sistema muscolare extralaringeo.

I segni dunque iniziali (edema effimero) sono:

• l'affaticamento vocale anche senza disodia;
• possibile ritardo dell'attacco (può essere anche solamente una percezione soggettiva piuttosto che uditiva di altri);
  - lievissima velatura del registro centrale e/o perdita del così detto «squillo»;
• talora disfonia solamente della voce parlata (indice tipico se consegue alla fatica canora). In riferimento a ciò si mette in guardia circa la frequente giustificazione di “disfonia da fatica” o necessaria per il rinforzo vocale. È una valutazione superficiale, erronea, tanto più, pericolosa, se favorisce nel cantante il procrastinare un controllo medico.

Nell'edema che tende alla stabilizzazione, si evidenzia:

• perdita di falsetto, del P e PP, del fiato;
• disfonia della voce parlata ingravescente per qualità e durata;
• si associano i segni di scompenso extralaringeo quali bruciori faringei, raschio, trafitture al collo, dolorabilità alle spalle.

L'abbassamento della fondamentale, la riduzione di intensità e del range vocale sono normalmente segnali di lesione in evoluzione, di uno stadio cioè che predispone alla cronicità della lesione, alla possibilità di un intervento terapeutico di tipo chirurgico.

Terapia

Possono essere di aiuto le terapie farmacologiche che agiscono su processi infiammatori delle vie respiratorie quando questi ultimi agiscono da aggravamenti sul processo nodulare. Il loro effetto comunque è solamente di blocco evolutivo.
La logoterapia è il vero procedimento utile, il cui effetto deve essere controllato mediante laringostroboscopia .

Se il nodulo raggiunge determinate grandezze, l'involuzione non è più possibile.
Si rende necessario l'intervento chirurgico praticato da Fonochirurgo cui seguirà logoterapia di recupero e la ricerca con maestro di canto dell'alterazione tecnica responsabile, non di meno l'accertamento anche con il Foniatra della reale classificazione vocale e del corretto repertorio.

Concludendo, in ogni malattia (causa) che comporta una alterazione della voce cantata (effetto), è possibile un intervento terapeutico di recupero, tanto più risolutivo, quanto più precoce è il momento diagnostico di corretta identificazione causa – effetto. È questo il momento più significativo di una reale collaborazione fra cantante, maestro di canto e foniatra.
Sono possibili ricadute patologiche anche se non frequenti. Il nodulo si può ripresentare nella stessa o nell'altra corda, sia nel soggetto guarito dopo riabilitazione logopedica, sia nel soggetto operato, solitamente a distanza prolungata nel tempo.

La costituzione istologica delle CCVV ha la tendenza a ripetere, infatti, le stesse alterazioni.

Le cause che riproducono il nodulo sono più spesso analoghe alle cause primitive ma possono essere anche differenti, fermo restando la stessa fragilità d'organo. Per questa ragione, il cantante che ha sofferto di tale alterazione deve essere sempre attento ai sintomi premonitori, meglio ancora non dovrebbe accontentarsi della salute ritrovata, ma indagare sino alla scoperta della causa primitiva e risolverla definitivamente.

Se un corretto intervento chirurgico può assicurare una ripresa funzio-nale ottima, non è vero altrettanto per le ricadute nodulari, per cui è più difficile una ripresa funzionale perfetta qualunque sia la terapia applicata.

La ricaduta stessa è segnale di problematica grave e irrisolta. Per assicurarsi la ripresa professionale tranquilla diventa indispensabile la ricerca causale anche se impegna uno stop lavorativo prolungato, sin anche ad una revisione di tecnica e repertorio.

Seguono alcune immagini macroscopiche di patologie nodulari (fig. 9-15).